การผ่าตัดผ่านกล้อง , การรักษาแผลดำเนินไปอย่างดี แต่หลังจากเย็บแผลเข็มจับคลิปและดึงมันไปที่การ์ดโผล่และด้ายออกมา ...... เข็มหายไป!

ท่ามกลางความสงสัย พัวพันซ้ำซาก สี่ชั่วโมงเต็มผ่านไป เข็มที่หายไปเหมือนตกลงไปในทะเลอย่างไร้ร่องรอยจริง ๆ
ในขณะนี้ ความกังวลในใจของแพทย์ที่เข้าร่วม ผมเชื่อว่าเพื่อนร่วมงานส่วนใหญ่สามารถสัมผัสได้
เขาไม่มีทางเลือกอื่นนอกจากต้องแจ้งให้ครอบครัวทราบและได้รับลายเซ็นของพวกเขา หยุดการผ่าตัดและย้ายไปที่แผนกรังสีวิทยาเพื่อตรวจเอกซเรย์ทางเดินอาหาร
โชคดีที่ในที่สุดก็พบเข็มที่หายไปภายใต้การส่องกล้องทางเดินอาหาร!

อย่างไรก็ตาม พบเข็ม จึงเกิดคำถามขึ้นมาอีกครั้งว่า เข็มที่ออกมาจิ้มไปติดอยู่ที่ช่องท้องด้านซ้ายส่วนล่าง เข็มไปถึงช่องท้องด้านขวาและด้านบนของตับใต้กระบังลมได้อย่างไร

วิเคราะห์สาเหตุที่เป็นไปได้
1. ช่องว่างในช่องท้องกว้างขึ้นเนื่องจากช่องท้องและช่วงการเคลื่อนไหวของเข็มก็กว้างขึ้นเนื่องจาก pneumatic
2. เมื่อเข็มอยู่ในตำแหน่งต่ำเข็มจะเคลื่อนที่ไปยังไดอะแฟรมภายใต้แรงโน้มถ่วงหลังจากเคลื่อนย้ายออก
3. ช่องว่างระหว่างตับและช่องท้องมีขนาดใหญ่และเข็มจะเคลื่อนที่ได้ง่ายเหนือตับใต้ไดอะแฟรม
ดังนั้นกลับไปที่ห้องผ่าตัดวางยาสลบและสร้างช่องท้องอากาศหลังจากดึงเอ็นรอบตับลงกระจกเราเห็นการเย็บบางส่วนยึดติดกับไดอะแฟรมอย่างแน่นหนาและถูกลบออกโดยมองตรง

บทเรียนที่ได้เรียนรู้
1. เมื่อเย็บใต้กล้องการเย็บไม่ควรออกจากสายตา
2. เมื่อถอดเข็มออกจะต้องดึงกลับเข้าไปในบัตรจิ้มและถอดออกภายใต้การส่องกล้องโดยตรง
3. เมื่อเคลื่อนย้ายและตกลงในร่างกายมีโอกาสสูงที่จะเข้าสู่ใต้ไดอะแฟรมหรืออุ้งเชิงกราน หากเงื่อนไขเอื้ออำนวยให้ล้างซ้ำและเปลี่ยนท่าทางของผู้ป่วยเพื่อให้ตรงที่สุดเท่าที่จะเป็นไปได้จากนั้นไปที่ตำแหน่งที่ต่ำที่สุดเพื่อค้นหา
4. หากยังไม่พบด้วยความช่วยเหลือของเครื่องมือภาพให้สังเกตเร็วที่สุดเท่าที่จะเป็นไปได้ว่า C-arm ไม่ใช่สากลและหากจำเป็นจำเป็นต้องทำการตรวจทางเดินอาหาร